Pon. - Pt. 09:00 - 17:00
Wykonanie iniekcji doszklistkowej

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem – AMD

Epidemiologia

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (age related macular degeneration – AMD) jest jedną z najczęstszych przyczyn poważnego upośledzenia widzenia w społeczeństwach wysoko rozwiniętych, również w Polsce. Szacuje się, że w Polsce chorobą ta dotkniętych jest około 1-1,5 miliona osób. Ponieważ częstość występowania AMD rośnie  z wiekiem, a średnia długość życia jednostki wydłuża się, musimy liczyć się, że podane liczba będzie rosnąć.

Zwyrodnienie plamki żółtej jest schorzeniem występującym u osób starszych, chociaż zdarzają się wypadki kiedy choroba ta rozwija się przed 50 rokiem życia. Ryzyko rozwoju AMD rośnie z wiekiem i jest 3-krotie wyższe dla osób po 75 roku życia w porównaniu z grupą w wieku 65-74 lat. Fakt ten widoczny jest również w częstości występowania zawansowanych form AMD, takich jak postać wysiękowa, czy zaawansowana postać sucha przebiegając a z zanikiem centralnej części siatkówki (zanik geograficzny). Notuje się skokowy wzrost częstości występowania tych form zwyrodnienia plamki żółtej po 80 roku życia.

Czynniki ryzyka rozwoju AMD

Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju AMD jest zaawansowany wiek, czyli czynnik, na który nie mamy wpływu. Drugi co do ważności czynnik ryzyka to palenie tytoniu, czyli nawyk , który możemy porzucić. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się schorzenia towarzyszące, takie jak nadciśnienie, schorzenia sercowo-naczyniowe i cukrzyca, hipercholesterolemia, przebyty zabieg operacyjny zaćmy, wysoki BMI, wywiad rodzinny w kierunku występowania AMD, płeć żeńską oraz nadwzroczność.

Patofizjologia AMD

AMD jest z definicji schorzeniem degeneracyjnym, związanym z procesem starzenia się organizmu. Starzenie się tkanek gałki ocznej widoczne jest między innymi w upośledzonej funkcji metabolicznej siatkówki. W efekcie dochodzi do  akumulacji resztkowych produktów, przede wszystkim lipofuscyny, w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), co skutkuje jej ścieńczeniem i zanikiem. Produkty resztkowe kumulują się również pozakomórkowo, tworząc tak zwane druzy.  Druzy mogą przybierać różne formy, wśród których najczęściej spotykane są  druzy twarde i druzy miękkie.  Druzy miękkie mają tendencję do zlewania się ze sobą, co może powodować powstanie obszarów surowiczego odwarstwienia RPE, które jest wstępem do rozwoju postaci wysiękowej AMD (postać mokra). W innych sytuacjach zlewanie się druz prowadzi do powstania znacznych obszarów zaniku RPE, określanych jako zanik geograficzny (geographic atrophy – GA).

Proces ewolucji zmian wczesnych i pośrednich AMD do postaci wysiękowej jest stymulowany przez angiogenezę (proces tworzenia nowych naczyń). Podniesiony poziom czynników wzrostu naczyń w kontekście zaburzonej funkcji i morfologii siatkówki oraz naczyniówki, prowadzi do rozwoju neowaskularyzacji, czyli wysiękowej postaci AMD. Czynniki te mogą być skutecznie blokowane przez terapie za pomocą zastrzyków doszklistkowych z preparatów anty-VEGF.

Rozpoznanie postaci AMD

amd

Rozpoznanie suchej postaci AMD polega na stwierdzeniu obecności druz i zaburzeń barwnikowych na dnie oka pacjenta. W przypadku druz należy zwrócić uwagę na druzy średniej wielkości i większe, gdyż to one są markerem AMD. Obecność pojedynczych druz twardych nie jest podstawą do postawienia rozpoznania AMD, a oznacza tylko obecność retinopatii związanej z wiekiem . Z drugiej strony już obecność niedużych nawet zaburzeń barwnikowych – jest już istotnym markerem suchej postaci AMD.

Rozpoznanie wysiękowej postaci AMD polega na stwierdzeniu obecności błony neowaskularnej zlokalizowanej w obszarze plamkowym pod lub innych form proliferacji naczyniowych (proliferacji naczyniakowatej siatkówki – RAP lub polipoidalnej waskulopatii naczyniówkowej-  PCV). Wszystkie te formy morfologiczne odpowiadają różnym postaciom wysiękowego AMD.

leczenie amd

Obraz kliniczny i klasyfikacje AMD

AMD występuje w dwóch głównych postaciach: suchej i wysiękowej. Postać sucha charakteryzuje się występowaniem druz i anomalii barwnikowych, zaś postać wysiękowa obecnością patologicznych naczyń. Postać sucha zwykle ulega ewolucji od postaci wczesnych, poprzez średnio -zaawansowane do postaci późnych, charakteryzujących się znacznym upośledzeniem widzenia.  Są to postać neowaskularna , czyli wysiękowa AMD oraz zanik geograficzny nabłonka barwnikowego siatkówki, czyli zaawansowana postać sucha.  Poniżej przedstawiam prosty podział AMD na podstawie obrazu klinicznego.

Kategoria Charakterystyka
Brak AMD Brak druz i zmian barwnikowych lub normalne objawy starzenia: pojedyncze małe druzy £63mm bez zmian barwnikowych
Wczesna postać AMD Obecność  druz średniej wielkości (> 63 i £125mm) oraz brak zmian barwnikowych
Postać pośrednia AMD Obecność dużych druz > 125mm i/lub zmiany barwnikowe
Postać późna AMD Postać neowaskularna AMD i/lub zanik geograficzny nabłonka barwnikowego siatkówki

 

Poniżej dwa zdjęcia barwne dna oka. Na zdjęciu po stronie lewej widoczne są liczne druzy, z przewaga małych druz twardych. Na zdjęciu po stronie prawej widoczne są duże, zlewające się ze sobą druzy miękkie.

Poniżej badanie w zaawansowanej postaci suchej  AMD – zaniku geograficznym nabłonka barwnikowego siatkówki – (RPE) – zdjęcie barwne oraz badanie autofluorescencji. W badaniu autofluorescencji dna oka ciemny obszar w centrum odpowiada zanikowi RPE.

Diagnostyka AMD

Do metod diagnostycznych używanych w diagnostyce AMD zaliczamy badanie oftalmoskopowe dna oka wykonywane po rozszerzeniu źrenic, badanie autofluorescencji dna oka, angiografie fluoresceinową siatkówki oraz tomografię siatkówki (OCT)  i angiografię OCT.

W obrazie oftalmoskopowym postaci suchej AMD dominują druzy, które są markerem tego schorzenia. Dodatkowo możemy mieć do czynienia z przegrupowaniami barwnika oraz zanikami RPE widocznymi jako ogniska depigmentacji.  W przypadkach zaawansowanych zaników geograficznych RPE w plamce widoczny jest geograficzny obszar depigmentacji, często z przeświecaniem dużych naczyń naczyniówki.

Badanie autofluorescencji w przypadkach AMD w praktyce stosuje w sytuacjach, kiedy konieczna jest dokładana ocena zaników RPE oraz nietypowych druz, z których obecnością wiąże się większe ryzyko rozwoju zaawansowanych form AMD.

Angiografia fluoresceinowa z kolei stanowi złoty standard diagnostyki postaci wysiękowej AMD.  Wykonywana jest przy każdym podejrzeniu tej formy AMD, na początku procesu diagnostycznego, a w trakcie leczenia w sytuacjach trudnych diagnostycznie.

Angiograf siatkówkowy oraz zdjęcie angiograficzne postaci wysiękowej AMD.

angiograf siatkówkowy

Najczęściej wykonywanym testem diagnostycznym w każdej postaci AMD jest tomografia siatkówki – OCT. Badanie to jest użyteczne zarówno w postaci suchej, jak i wysiękowej AMD. Ze względu na nieinwazyjny charakter, u pacjentów z AMD, OCT wykonuje się najczęściej jako pierwsze badanie, a angiografię fluoresceinową w dalszej kolejności. W postaci suchej AMD, OCT pokazuje charakterystyczny obraz druz twardych i miękkich widoczny jako uniesienie nabłonka barwnikowego siatkówki. OCT jest również doskonałym detektorem wszelkich postaci płynu, wykrywanego w przebiegu postaci wysiękowej AMD, tak więc jest czułym narzędziem do rozpoznawania tej postaci zwyrodnienia.

Stosunkowo niedawno do praktyki okulistycznej wprowadzono badanie angio-OCT, czyli wizualizację naczyń za pomocą aparatów OCT. Co ważne, badanie to nie wymaga dożylnego podania kontrastu, więc jest pozbawione ryzyka reakcji uczuleniowych na kontrast. Za pomocą angio-OCT w wiarygodny sposób można rozpoznać różne wysiękowe postaci AMD oraz  monitorować  skuteczność ich leczenia.

Współcześnie dość rzadko w diagnostyce AMD stosuje się angiografię indocyjaninową. W praktyce jej użyteczność sprowadza się do diagnostyki nietypowych wysiękowych postaci AMD takich jak polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa lub w przypadkach błon neowaskularnych maskowanych przez rozległy krwotok.

Tomograf okulistyczny

Tomograf okulistyczny

Zmiany (druzy mieszane) w suchej postaci AMD widoczne w OCT.

zmiany amd w ottc

Błony neowskularne widoczne w wysiękowej postaci AMD w badaniu angio-OCT.

Błony neowskularne

Leczenie Amd

Postać sucha AMD

Jak do tej pory nie ma jednoznacznie skutecznych terapii suchej postaci AMD, w związku z tym działania medyczne skupiają się na regularnej kontroli oraz profilaktyce. Badania AREDS oraz AREDS 2 wykazały skuteczność suplementacji diety w zapobieganiu progresji tej formy AMD, chociaż należy podkreślić, że szacowana redukcja ryzyka jest na poziomie tylko kilkunastu procent. Formuła AREDS to przede wszystkim karotenoidy , czyli luteina oraz zeaksantyna oraz zestaw mikroelementów działających antyoksydacyjnie, takich jak cynk, miedź, witamina E i witamina C. Do tego w prewencji AMD zalecana jest dieta śródziemnomorska bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe oraz spożywanie ryb przynajmniej raz w tygodniu.

W suchej postaci AMD próbuje się także różnych form laseroterapii, przede wszystkim laseroterapii mikropulsowej lub nanosekundowej, niemniej skuteczność tych form terapeutycznych wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Istotnym aspektem postępowania we wczesnych postaciach AMD jest wykrywanie konwersji postaci suchej do wysiękowej, po to , aby szybko rozpocząć leczenie. Każdy pacjent z AMD powinien codziennie wykonywać samokontrolę w postaci testu Amslera. Konieczne są także regularne kontrole okulistyczne, dokonywane z częstością uzależnioną od typu AMD.

Postać wysiękowa AMD

W przeciwieństwie do postaci suchej, w postaci wysiękowej AMD możemy zastosować leczenie, niemniej przebieg tej formy AMD jest zwykle gorszy i skutkuje wyraźnym pogorszeniem ostrości wzroku. W leczeniu wysiękowej postaci AMD stosuje się iniekcje do wnętrza gałki ocznej (iniekcje doszklistkowe) z różnych preparatów anty-VEGF, które zahamowują wzrost patologicznych naczyń i ograniczają destrukcję tkanek oka. Niestety ta forma terapii, chociaż powoduje zahamowanie procesu chorobowego , wymaga regularnego powtarzania zastrzyków. Terapię zaczyna się od  fazy wysycającej, która składa się z kilku iniekcji wykonywanych w odstępach miesięcznych.  Następne zastrzyki wykonuje się z częstotliwością uzależnioną od aktywności choroby, niemniej rzadko liczba koniecznych iniekcji w ciągu roku spada poniżej 3-4.  Na rynku medycznym jest kilka preparatów z grupy leków anty-VEGF, które wykazują skuteczność w terapii wysiękowej postaci AMD: ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), brolucizumab (Beovu), farcimab – w trakcie rejestracji oraz bewacizumab (Avastin) – podawany w trybie „off label”.

Wykonanie iniekcji doszklistkowej.

Wykonanie iniekcji doszklistkowej

W niektórych nietypowych lub opornych na terapię iniekcjami doszklistkowymi  postaciach AMD stosuje się również terapię fotodynamiczną (PDT) – na przykład w polipoidalnej waskulopatii naczyniówkowej.

Podsumowanie

AMD jest groźnym i traumatycznym dla układu wzrokowego schorzeniem, niemniej istnieją skuteczne formy leczenia i zapobiegania wystąpieniu tej jednostki chorobowej. Zdrowy tryb życia i odpowiednia dieta to najprostsze zalecenie dla pacjenta z AMD lub ryzykiem jego rozwoju. W przypadku konieczności leczenia tej jednostki chorobowej najważniejsza jest systematyczność: regularne kontrolne i planowa terapia.